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Expediente clínico, historia clínica y expediente clínico electrónico.

EXPEDIENTE CLÍNICO:

Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

(NOM-004-SSA3-2012)DOF

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el Expediente Clínico. Los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. Todo Expediente Clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la Institución a la que pertenece; en su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario y, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.


¿Cómo se integra el Expediente Clínico?

El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el Instituto. El Expediente Clínico en nuestra Institución esta formado por los siguientes apartados: 1. Historia Clinica y Notas Medicas 2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto 3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto 4. Hojas de Trabajo Social 5. Otros Documentos: • Hoja de datos de egreso • Hoja de enfermería • Hoja de indicaciones médicas



HISTORIA CLÍNICA:

Se le conoce al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.


Es registrar el método clínico (orden metodológico de evaluación de un paciente). La información contenida sigue el orden del método clínico, orden de trabajo semiológico.

La historia clínica conforma un documento valido médico legal, que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.


*Es el registro básico o base de datos que contiene la información del trabajo del medico.

*Cumple con diversos propósitos.

*La recolección de datos, que al ser ordenados ayudan a la construcción del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnostico de los problemas, para razonar y establecer una línea de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

*Es un instrumento imprescindible para la intercomunicación entre los integrantes del equipo de salud, para la comparación ycomprobación sucesiva con la información que se va incorporando, para obtener estudios estadísticos, desarrollar investigación yconfrontación necrópsica.


La historia clínica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital público o privado, Centro Asistencial o en un consultorio médico.

EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRONICO

El expediente clínico, es el conjunto de información ordenada y detallada que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso asistencial. Con el avance de las ciencias y la tecnología, este concepto evoluciona, considerándose como un “Sistema Informático que almacena los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud”. Mediante el expediente clínico electrónico se puede brindar información más completa a los médicos y personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas. *Clasificación de los expedientes electrónicos: - Expediente clínico electrónico (EMR). Expediente que relaciona la información de salud de una persona y que puede ser creado, compartido, gestionado y consultado por profesionales de la salud autorizados dentro de una organización de salud. - Expediente electrónico de salud (EHR). Registro total de información electronic relacionada con la salud de un individuo, donde se almacena información por parte de más de una organización o proveedores de servicios de salud. - Expediente electrónico del paciente (PHR). Expediente de una persona que cumple los estándares de interoperabilidad nacionales y que puede ser creado y conformado por múltiples fuentes de información. Es compartido, gestionado y controlado por la persona. - Sistema de Información Hospitalaria (HIS). Sistema integral de información diseñado para administrar los aspectos financieros, clínicos y operativos de una organización de salud. Puede incluir o estar conectado con un Expediente Clínico Electrónico.


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